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各區(qū)、市醫(yī)保中心，各有關單位:
現(xiàn)將《青島市醫(yī)保定點醫(yī)療機構協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
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青島市醫(yī)療保險事業(yè)中心
2023年7月31日
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（此件主動公開）
青島市醫(yī)保定點醫(yī)療機構協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程
（試行）
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第一章 總則
第一條 為進一步加強和規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)保定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，根據(jù)《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第2號)及我市醫(yī)保管理有關規(guī)定，結(jié)合我市醫(yī)保工作實際，制定本經(jīng)辦規(guī)程。
第二條 市醫(yī)保經(jīng)辦機構按照《青島市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥服務資源配置規(guī)劃（2023-2025）》（青醫(yī)保發(fā)〔2023〕18號）擬定定點醫(yī)療機構受理計劃，并適時公布；各級醫(yī)保經(jīng)辦機構按照受理計劃受理定點醫(yī)療機構申請。
市醫(yī)保經(jīng)辦機構負責指導全市醫(yī)保協(xié)議定點管理經(jīng)辦工作，并具體承辦市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)定點醫(yī)療機構的協(xié)議管理和監(jiān)督檢查等工作。嶗山區(qū)、西海岸新區(qū)、城陽區(qū)、即墨區(qū)、膠州市、平度市、萊西市醫(yī)保經(jīng)辦機構具體承辦本轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構的協(xié)議管理和監(jiān)督檢查等工作。
醫(yī)保經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構在定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督指導。
第三條?本規(guī)程所稱定點醫(yī)療機構，是指我市醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)依法設立，并申請納入青島市醫(yī)保定點協(xié)議管理的各類醫(yī)療機構。
（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復醫(yī)院;
（二）?？萍膊》乐卧?所、站)、婦幼保健院;
（三）社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所(站)、村衛(wèi)生室(所);
（四）血液透析中心、護理院;
（五）養(yǎng)老機構內(nèi)設的醫(yī)療機構；
（六）其他符合國家規(guī)定可以承擔醫(yī)療保障業(yè)務的醫(yī)療機構。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構按相關規(guī)定申請并簽訂附加協(xié)議。
第四條 依法設立的各類醫(yī)療機構按照公平、公開、自愿的原則，根據(jù)自身服務能力，在公布的受理計劃范圍內(nèi)申請納入醫(yī)保定點協(xié)議管理。
第五條?符合受理計劃條件的醫(yī)療機構，根據(jù)本機構類別和醫(yī)療服務能力，在受理期內(nèi)提交醫(yī)保定點申請。
二級（含）以上或按照二級（含）以上標準設置的綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復醫(yī)院、?？萍膊》乐卧?所、站)、婦幼保健院、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院原則上可申請承擔醫(yī)保住院類業(yè)務。
一級醫(yī)院、衛(wèi)生規(guī)劃明確的社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站和門診部、一體化村衛(wèi)生室、企事業(yè)單位（高校、養(yǎng)老機構等）內(nèi)設醫(yī)療機構、護理院原則上可申請承擔醫(yī)保門診類業(yè)務。
血液透析中心可申請承擔醫(yī)保門診慢特病尿毒癥血液透析業(yè)務。
各醫(yī)療機構可申請只承擔醫(yī)保個人賬戶類業(yè)務。
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第二章 申請受理
第六條 申請醫(yī)保定點的醫(yī)療機構，通過山東省定點醫(yī)藥機構動態(tài)管理系統(tǒng)，提供申請材料原件掃描件的電子版。完整提供以下材料的，經(jīng)辦機構予以受理：
（一）醫(yī)療機構醫(yī)保定點申請表（附件1）；
（二）正式運營不少于三個月的證明類材料，包括但不限于的處方、病歷等醫(yī)療文書，醫(yī)療費用發(fā)票，藥品、耗材、試劑等進出貨憑證等；
（三）醫(yī)療機構基本情況，包括臨床科室設置，與申請醫(yī)保業(yè)務類型相適應的診斷、治療、藥品管理、檢查檢驗等基礎設施和儀器設備配置情況；《醫(yī)療機構衛(wèi)生技術人員信息表》（附件2）；
（四）符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度、納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告等；
納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告。內(nèi)容包括醫(yī)療機構的輻射半徑、門診量、住院量、主要治療范圍和疾病類型、平均住院天數(shù)、人均費用及對提供醫(yī)療服務后產(chǎn)生的經(jīng)濟或社會效益的運營預測等；
（五）按照申請醫(yī)保業(yè)務類別，提供醫(yī)療機構信息系統(tǒng)開發(fā)合同或說明文本；
（六）按規(guī)定為其從業(yè)人員繳納社會保險的花名冊；工作人員為勞務派遣的，同時提供醫(yī)療機構與勞務派遣公司簽定的勞務派遣合同原件，從業(yè)人員為退休返聘人員的，提供工資流水；
（七）法律法規(guī)和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他材料。
醫(yī)保經(jīng)辦機構在受理期內(nèi)即時受理醫(yī)療機構提交的申請。對材料不齊全的，應自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)療機構補齊。
第七條?醫(yī)療機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：
（一）以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫(yī)療服務為主要執(zhí)業(yè)范圍的;
（二）基本醫(yī)療服務未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的;
（三）未依法履行行政處罰責任的;
（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的;
（五）因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的;
（六）因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的;
（七）法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點醫(yī)療機構被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的;
（八）法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的;
（九）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。
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第三章 組織評估
第八條?醫(yī)保經(jīng)辦機構自受理申請材料之日起，評估時間不得超過1個月。醫(yī)療機構補充材料時間不計入評估期限。
醫(yī)保經(jīng)辦機構組織評估小組或委托第三方機構，以書面和現(xiàn)場形式開展評估。評估合格的，按照評估分值，擇優(yōu)納入擬簽訂協(xié)議名單。
（一）書面評估。內(nèi)容包括對醫(yī)療機構填報的信息和上傳材料的電子文檔進行評估。
1.證照、證書是否在有效期內(nèi),且按規(guī)定完成年度校驗。發(fā)證時間（以最后取得證書時間為準）距離申請定點時間不少于3個月；處方、病歷等醫(yī)療文書，發(fā)票及進出貨憑證等，須證實正式運營至少3個月；
2.醫(yī)療機構填寫的信息應與上傳材料內(nèi)容相符，填寫的名稱、地址等應按《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》或《中醫(yī)診所備案證》內(nèi)容規(guī)范完整填寫；
3.醫(yī)療機構提交的醫(yī)護人員應滿足與本醫(yī)療機構類型對應的醫(yī)療機構基本標準，且不低于以下要求：
申請承擔醫(yī)保住院類業(yè)務的，主要執(zhí)業(yè)地點注冊在該機構的醫(yī)師滿足病房24小時醫(yī)師值班和三級醫(yī)師查房要求。其中，申請康復和精神類業(yè)務的，原則上應為相應?？漆t(yī)院，其它類別醫(yī)療機構申請此類業(yè)務的，參照?？漆t(yī)院的基本標準進行評估。
申請承擔醫(yī)保門診類業(yè)務的，除一體化管理的村衛(wèi)生室外，應配備至少兩名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，執(zhí)業(yè)范圍為全科、內(nèi)科、中醫(yī)科（中醫(yī)專長）、兒科，且主要執(zhí)業(yè)地點注冊在該機構的醫(yī)師，至少有一名為中級及以上職稱；提供中醫(yī)或兒科門診業(yè)務的，至少一名執(zhí)業(yè)范圍為中醫(yī)或兒科醫(yī)師；應配備至少兩名注冊在該機構的執(zhí)業(yè)護士（診療科目僅為中醫(yī)的，按照相應類別醫(yī)療機構基本標準提供符合要求的執(zhí)業(yè)護士）。
（二）現(xiàn)場評估。書面評估合格的，醫(yī)保經(jīng)辦機構組織現(xiàn)場評估并填寫《醫(yī)療機構申請醫(yī)保定點評估表》（附件3）。
內(nèi)容包括：
1.醫(yī)療機構申請材料與實際是否相符；
2.醫(yī)療機構周邊現(xiàn)有定點機構情況；
3.醫(yī)療機構實際科室設置情況及是否正常運營；
4.是否設置醫(yī)保管理部門或?qū)Ｂ毴藛T；
5.與服務功能相適應的診斷、治療、藥品管理、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備；
6.信息化建設情況，包括藥品、耗材醫(yī)保編碼貫標情況；進銷存、智能監(jiān)控等信息系統(tǒng)是否具備與醫(yī)保系統(tǒng)對接的條件；是否設置監(jiān)控設備及其運行情況、是否具備藥品電子追溯條件等；
7.財務管理情況；
8.醫(yī)療機構門診處方、病歷等醫(yī)療文書，醫(yī)療費用發(fā)票等；
9.醫(yī)師注冊地信息和執(zhí)業(yè)情況，醫(yī)師護士排班情況及工資發(fā)放情況；
10.是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件。
現(xiàn)場評估情況由全體參評人員和醫(yī)療機構法定代表人（主要負責人）現(xiàn)場共同簽字（章）確認。
評估內(nèi)容根據(jù)國家、省有關政策規(guī)定及工作實際需要適時調(diào)整。
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第四章 協(xié)商談判
第九條?申請承擔住院業(yè)務的醫(yī)療機構評估合格后，按受理計劃擇優(yōu)納入?yún)f(xié)商談判范圍。
（一）談判形式：可采取單獨談判或集中談判的模式，對醫(yī)療服務協(xié)議管理進行協(xié)商談判。
（二）談判主體：一方為醫(yī)療機構所在轄區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機構。另一方為具有獨立法人資格的醫(yī)療機構。
醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)醫(yī)療機構情況成立協(xié)商談判小組，醫(yī)療機構參加協(xié)商談判人員應為具有協(xié)商談判事項的決定權的單位法定代表人、主要負責人、醫(yī)保負責人等。
（三）談判內(nèi)容：醫(yī)保經(jīng)辦機構可根據(jù)醫(yī)療機構服務能力和申請承擔的醫(yī)保業(yè)務類型，結(jié)合醫(yī)保基金使用情況和購買醫(yī)療服務需要、醫(yī)保管理要求，就以下內(nèi)容與醫(yī)療機構進行談判。
1.購買醫(yī)保服務內(nèi)容、相關結(jié)算指標及結(jié)算方式等；
2.與醫(yī)保系統(tǒng)端口匹配、對接要求及信息管理規(guī)定；
3.醫(yī)保支付標準、結(jié)算管理和醫(yī)療服務監(jiān)管；
4.異地就醫(yī)管理要求；
5.財務管理要求；
6.其他協(xié)議管理要求。
（四）談判流程
1.制定協(xié)商談判方案。合理確定協(xié)商談判事項，明確協(xié)商談判內(nèi)容、主體、時間及通過協(xié)商談判擬達成的預期目標。
2.協(xié)商談判通知。原則上協(xié)商談判應提前通知定點醫(yī)療機構，告知談判時間、地點和參加人員要求。
3.組織協(xié)商談判。醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)協(xié)商談判方案，組織談判，做好記錄。談判記錄由醫(yī)保經(jīng)辦機構和醫(yī)療機構雙方談判代表簽字確認。
第十條?醫(yī)保經(jīng)辦機構做好協(xié)商談判記錄和相關資料的留存歸檔。
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第五章 結(jié)果公示
第十一條?協(xié)商談判達成一致的納入擬簽訂協(xié)議名單，按規(guī)定進行公示。區(qū)（市）醫(yī)保經(jīng)辦機構擬公示名單經(jīng)同級醫(yī)療保障行政部門備案后，報市醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一公示。公示期為5個工作日。
承擔醫(yī)保業(yè)務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）新增一體化管理的村衛(wèi)生室，經(jīng)區(qū)（市）醫(yī)保經(jīng)辦機構核查并報同級行政部門備案，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一公示。
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第六章 簽約公布
第十二條 經(jīng)公示無異議的，醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構簽訂《青島市社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議》及相關附加協(xié)議。
協(xié)議類型分為A、B、C三類。其中，承擔包含有醫(yī)保住院類業(yè)務的醫(yī)療機構簽訂A類協(xié)議；承擔醫(yī)保門診類、醫(yī)保個人賬戶類業(yè)務的醫(yī)療機構簽定B類協(xié)議；僅承擔醫(yī)保個人賬戶類業(yè)務的醫(yī)療機構簽訂C類協(xié)議。各類醫(yī)療機構均須同時簽訂《醫(yī)保醫(yī)師管理附加協(xié)議》。
納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一體化管理的村衛(wèi)生室，納入隸屬的醫(yī)療機構協(xié)議管理，不單獨簽署協(xié)議。
醫(yī)保協(xié)議期限一般為1年，且不超過行業(yè)主管部門核發(fā)的證照有效時間。協(xié)議期滿后，依據(jù)醫(yī)療機構醫(yī)保管理情況和考核結(jié)果，確定醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜。
第十三條?簽訂協(xié)議前，醫(yī)療機構須通過“國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護”（https://code.nhsa.gov.cn，以下簡稱“編碼平臺”），注冊、登錄、填報信息，獲取國家醫(yī)保編碼。
第十四條?醫(yī)療機構原則上應于醫(yī)保協(xié)議簽訂后1個月內(nèi)，按要求完成醫(yī)保網(wǎng)絡接入和信息系統(tǒng)對接。醫(yī)保經(jīng)辦機構對醫(yī)療機構的醫(yī)保網(wǎng)絡接入和信息系統(tǒng)對接進行核驗，并開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算測試。
第十五條?醫(yī)保經(jīng)辦機構按照協(xié)議內(nèi)容，維護開通醫(yī)療機構醫(yī)保服務，并通過青島市醫(yī)療保障局網(wǎng)站公布新增定點醫(yī)療機構名單。
第七章 協(xié)議履行動態(tài)管理
第十六條 定點醫(yī)療機構在協(xié)議履行期間應持續(xù)符合《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和本規(guī)程的定點條件。
醫(yī)保經(jīng)辦機構建立定點醫(yī)療機構定期抽檢機制，對定點醫(yī)療機構履行醫(yī)保協(xié)議期間持續(xù)符合定點條件情況和證照變化情況進行動態(tài)監(jiān)控。
第十七條 定點醫(yī)療機構信息變更應及時向轄區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構提出變更申請。
（一）定點醫(yī)療機構的名稱、法定代表人、主要負責人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構規(guī)模、機構性質(zhì)、等級和類別等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起30個工作日內(nèi)向轄區(qū)地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構提出申請，通過編碼平臺和山東省定點醫(yī)藥機構動態(tài)管理系統(tǒng)維護變更信息，并填寫《定點醫(yī)療機構醫(yī)保信息變更申請表》（附件4）。
醫(yī)保經(jīng)辦機構按照確認變更內(nèi)容，按規(guī)定對信息系統(tǒng)進行相應維護。涉及定點醫(yī)療機構名稱、法定代表人、主要負責人、注冊地址、統(tǒng)一社會信用代碼等信息變化的，應與定點醫(yī)療機構重新簽訂醫(yī)保協(xié)議。
因發(fā)生所有制形式變更、經(jīng)營性質(zhì)變更、機構類別變更（變更后的醫(yī)療機構類別符合國家醫(yī)保局定點要求及我市定點醫(yī)藥服務資源配置規(guī)劃）等重大信息變更，統(tǒng)一社會信用代碼發(fā)生變化，但定點醫(yī)療機構地址及法定代表人（主要負責人）未發(fā)生變化的，可按上述規(guī)定申請辦理協(xié)議變更。
（二）定點醫(yī)療機構跨醫(yī)保管理區(qū)域變更地址的，應向原醫(yī)保管理區(qū)域醫(yī)保經(jīng)辦機構提出解除原醫(yī)保協(xié)議申請后，由新醫(yī)保管理區(qū)域醫(yī)保經(jīng)辦機構核查無誤，與其簽訂醫(yī)保協(xié)議。
（三）定點醫(yī)療機構診療科目、機構類別或衛(wèi)生技術人員變化，不再適合承擔原醫(yī)保業(yè)務的，需重新進行評估及（或）協(xié)商談判，并以附加協(xié)議形式確認。
（四）定點醫(yī)療機構因違規(guī)被醫(yī)保部門調(diào)查、處理期間發(fā)生信息變化的，仍需在規(guī)定時間內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機構提交材料，在調(diào)查或處理結(jié)束之前，暫緩辦理信息變更。
第十八條?簽訂A類協(xié)議的定點醫(yī)療機構，協(xié)議期滿1年且履約考核不低于80分的，方可申請增加其他醫(yī)保住院類管理業(yè)務（含參照住院管理的日間診療類業(yè)務等）。簽訂B類和C類協(xié)議的定點醫(yī)療機構申請增加住院業(yè)務的，經(jīng)辦機構參照新增機構重新受理。
對于全市同類別醫(yī)療服務床位使用率不足，或本醫(yī)保管理區(qū)域、相同醫(yī)療服務醫(yī)保購買已經(jīng)達到規(guī)劃指標的，醫(yī)保經(jīng)辦機構不再增加購買相關醫(yī)療服務。
第十九條?簽訂A類協(xié)議的定點醫(yī)療機構連續(xù)6個月未發(fā)生醫(yī)保住院業(yè)務的，解除醫(yī)保協(xié)議并可簽訂B類協(xié)議；簽訂B類協(xié)議的定點醫(yī)療機構連續(xù)12個月未發(fā)生醫(yī)保統(tǒng)籌金結(jié)算業(yè)務的，解除醫(yī)保協(xié)議并可簽訂C類協(xié)議;簽訂C類協(xié)議的定點醫(yī)療機構連續(xù)12個月未發(fā)生個人賬戶資金結(jié)算業(yè)務的，按照協(xié)議約定，解除醫(yī)保協(xié)議。
第二十條 定點醫(yī)療機構于醫(yī)保協(xié)議期滿前3個月，填寫《定點醫(yī)療機構醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽申請表》（附件5），通過山東省定點醫(yī)藥機構動態(tài)管理系統(tǒng)向醫(yī)保經(jīng)辦機構提出續(xù)簽申請，或由醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一組織協(xié)議續(xù)簽。醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)定點醫(yī)療機構醫(yī)保協(xié)議履行情況，決定是否續(xù)簽。
第二十一條?區(qū)（市）醫(yī)保經(jīng)辦機構對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構的稽核處理決定應及時報市醫(yī)保中心備案。
第二十二條?區(qū)（市）醫(yī)保經(jīng)辦機構對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構中止、恢復協(xié)議，解除協(xié)議等情況，報市醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一公布。
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第八章 附則
第二十三條 本規(guī)程未涉及的事項，按照國家、省、市醫(yī)保政策規(guī)定和醫(yī)保協(xié)議約定執(zhí)行。
第二十四條?本規(guī)程根據(jù)國家、省、市醫(yī)保相關文件規(guī)定，進行適時調(diào)整。
第二十五條 本規(guī)程由青島市醫(yī)療保險事業(yè)中心負責解釋。
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附件：1.醫(yī)療機構醫(yī)保定點申請表
? ? ? ? ? 2.醫(yī)療機構衛(wèi)生技術人員信息表
? ? ? ? ? 3.醫(yī)療機構申請醫(yī)保定點評估表
? ? ? ? ? 4.定點醫(yī)療機構醫(yī)保信息變更申請表
??????????5.定點醫(yī)療機構醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽申請表
歷史沿革
魯公網(wǎng)安備
37020202000341號