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各區(qū)、市醫(yī)療保障局，市醫(yī)保中心，各定點醫(yī)藥機構：
現(xiàn)將《關于醫(yī)保賦能產(chǎn)業(yè)發(fā)展助力“中國康灣”建設的若干措施》印發(fā)給你們，請結合實際認真貫徹落實。
青島市醫(yī)療保障局? ? ? ??
2026年1月8日? ? ? ??
（此件主動公開）
關于醫(yī)保賦能產(chǎn)業(yè)發(fā)展助力“中國康灣”建設的若干措施
根據(jù)中共青島市委辦公廳、青島市人民政府辦公廳《關于印發(fā)〈青島市加快推進“中國康灣”建設三年行動計劃（2025-2027年）〉的通知》（青辦發(fā)〔2025〕11號）有關要求，著力推動醫(yī)保賦能醫(yī)藥、康養(yǎng)等產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，加快打造健康科學技術創(chuàng)新基地、健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展高地、旅居療養(yǎng)勝地、健康養(yǎng)老福地，助力“中國康灣”建設，結合青島實際，制定如下措施。
一、支持創(chuàng)新藥械企業(yè)發(fā)展
1.指導創(chuàng)新藥械納入醫(yī)保目錄。建立醫(yī)保部門與創(chuàng)新藥械企業(yè)常態(tài)化溝通機制，主動提供從研發(fā)到上市全周期的定價、醫(yī)保準入等政策指導，推動更多創(chuàng)新藥械納入國家、省醫(yī)保目錄。協(xié)助符合規(guī)定的醫(yī)院制劑納入省醫(yī)保目錄，支持醫(yī)院制劑向新藥轉化。
2.加快創(chuàng)新療法創(chuàng)新技術醫(yī)療服務項目立項。優(yōu)化初審流程，提高初審質(zhì)效。積極爭取省上支持，加快創(chuàng)新療法創(chuàng)新技術立項和定價，推動創(chuàng)新療法創(chuàng)新技術應用。
3.支持創(chuàng)新藥械納入“琴島e?！?。指導“琴島e保”承保公司結合國家政策調(diào)整，動態(tài)調(diào)整創(chuàng)新藥械目錄。支持將國家商保創(chuàng)新藥品和符合條件的創(chuàng)新藥械納入保障范圍。
4.支持創(chuàng)新藥品真實世界數(shù)據(jù)研究。在依法合規(guī)和數(shù)據(jù)安全前提下，支持創(chuàng)新藥品真實世界數(shù)據(jù)研究，為創(chuàng)新藥品臨床評價、醫(yī)保準入、醫(yī)保支付提供數(shù)據(jù)支持。推動“琴島e?！钡壬虡I(yè)保險產(chǎn)品向高端醫(yī)療、康復護理、健康管理服務延伸。
5.完善創(chuàng)新藥品供應保障機制。將國家談判藥品納入定點醫(yī)療機構和定點零售藥店“雙通道”管理，落實醫(yī)療機構創(chuàng)新藥物配備數(shù)量和院內(nèi)結算占比要求。將符合條件的國家談判藥品全部納入門診慢特病和單獨支付病種保障范圍。完善門診使用國家談判藥品醫(yī)保支付政策，對住院使用符合條件的高值國家談判藥品實行DRG例外支付政策，鼓勵定點醫(yī)療機構使用國家談判藥品。
二、支持定點醫(yī)藥機構發(fā)展
6.優(yōu)化醫(yī)保定點資源配置。出臺《青島市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構資源配置規(guī)劃（2026-2028年）》，優(yōu)化定點醫(yī)藥服務供給和合理布局。列入市政府重點建設項目醫(yī)療機構、“中國康灣”布局建設的高品質(zhì)健康社區(qū)、醫(yī)康養(yǎng)綜合社區(qū)設立的門診類定點醫(yī)療機構和引進的高端康復醫(yī)療機構，依申請按規(guī)定納入醫(yī)保定點管理。
7.助力分級診療體系建設?？茖W編制醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出總額預算，優(yōu)化總額預算分配結構，提高門診支出占比并向基層醫(yī)療機構傾斜，職工醫(yī)保門診支出總額占比穩(wěn)定在45%左右，居民醫(yī)保門診支出總額占比穩(wěn)步提高到30%左右，參保人住院率控制在20%以內(nèi)，助推分級診療體系建設，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?。
8.支持醫(yī)療機構高質(zhì)量創(chuàng)新發(fā)展。深化DRG付費醫(yī)保支付方式改革，強化“保重癥、控輕癥、強基層”的醫(yī)保支付導向，支持重點學科、稀缺學科發(fā)展。按照不超過DRG出院總病例5%的比例實行特例單議支付，鼓勵醫(yī)療機構合理應用創(chuàng)新藥械。
9.支持康復醫(yī)療和醫(yī)療機構轉型發(fā)展。結合“中國康灣”建設，對住院康復實施單獨預算管理和分病種、分階段床日付費改革，適時擴大試點病種范圍，將試點醫(yī)療機構范圍逐步擴大至全市二級及以上公立醫(yī)療機構，助推康復醫(yī)學科高質(zhì)量發(fā)展。探索在二、三級醫(yī)療機構設置的醫(yī)養(yǎng)結合型機構開展長期護理保險業(yè)務。出臺安寧療護醫(yī)保支付政策，鼓勵定點醫(yī)療機構規(guī)范開展安寧療護服務，促進醫(yī)療資源合理利用。
10.支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。擴大中醫(yī)日間病房醫(yī)保支付方式改革試點機構和病種范圍；推進DRG付費中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費試點；穩(wěn)定中醫(yī)醫(yī)療機構基金支出占比。
11.減輕醫(yī)療機構資金壓力。擴大預付金受益范圍，提高撥付標準，職工醫(yī)保預付金逐步提高到上年度月均結算額的1.5倍，居民醫(yī)保預付金不低于上年度月均結算額的1倍，并于每年1月底前撥付到位。優(yōu)化醫(yī)?；鹪露冉Y算、季度清算、年終清算流程，月度結算提速至10個工作日內(nèi)完成，年終清算提速至每年3月底前完成。
12.規(guī)范發(fā)展特需醫(yī)療服務。在保障基本醫(yī)療服務的基礎上，鼓勵符合條件的定點醫(yī)療機構適度開展特需醫(yī)療服務，特需服務收入占比不超總收入的10%，取消床位占比和醫(yī)療服務項目數(shù)量占比限制，滿足患者多元化醫(yī)療需求。
三、支持康養(yǎng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展
13.高質(zhì)量推動長護險示范轉型。全面落實國家長護險獨立建制有關精神，推動我市長護險制度有序轉型。優(yōu)化長護險服務機構資源配置，出臺《青島市長期護理保險定點長護服務機構資源配置規(guī)劃（2026-2028年）》，引導定點長護服務機構向醫(yī)康養(yǎng)綜合機構轉型發(fā)展?！爸袊禐场苯ㄔO布局的高品質(zhì)健康社區(qū)、醫(yī)康養(yǎng)綜合社區(qū)設立的定點醫(yī)療機構，依申請按規(guī)定納入長護定點管理。支持優(yōu)質(zhì)連鎖長護服務機構品牌化發(fā)展。
14.豐富長護險照護服務形式。完善照護服務體系，在目前居家照護、機構照護服務基礎上，探索增加社區(qū)照護服務形式，滿足失能人員多樣化服務需求，助推長護險服務機構多元化發(fā)展。
15.加強長護專業(yè)人才培養(yǎng)。推進開展長期照護師培養(yǎng)培訓和職業(yè)技能等級認定，推進產(chǎn)教融合發(fā)展，年培訓認證人數(shù)達到2000人以上。適時調(diào)整提高長護險照護服務支付標準，實施各層級專業(yè)人才差異化支付，引導構建長護險專業(yè)人才激勵機制。
16.探索將支持性輔助器具納入長護險保障。支持有條件的定點長護服務機構與康復輔助器具企業(yè)開展合作，探索將適宜的智能化服務和支持性輔助器具納入長護險保障范圍。
四、強化醫(yī)保體系支撐作用
17.健全共建共治共享的醫(yī)保社會化治理體系。堅持開門辦醫(yī)保、主動亮家底、協(xié)商共治理，建立由醫(yī)療保障部門牽頭，定點醫(yī)藥機構、長護定點服務機構、藥械企業(yè)、研究機構、社會組織等多方參與的溝通協(xié)商機制。通過數(shù)據(jù)發(fā)布會、政策解讀會、新聞發(fā)布會等多種形式，定向宣傳解讀醫(yī)保政策，精準推送醫(yī)保政策。
18.建立產(chǎn)學研結合的專家團隊。主動對接國家、省醫(yī)保部門，依托康復大學等平臺，聯(lián)合創(chuàng)新企業(yè)、臨床專家、科研專家等組建醫(yī)保專家團隊，對接“中國康灣”重點項目、藥械創(chuàng)新企業(yè)、康養(yǎng)機構，提供政策咨詢和決策支持。
19.爭取舉辦國家級展會論壇。積極爭取全國有影響力的高端論壇、展會等在我市舉辦，為“中國康灣”建設提供政策支撐與合作渠道，提升青島市在健康領域的集聚力和影響力。
20.支持智慧醫(yī)療服務發(fā)展。支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新模式有序發(fā)展，鼓勵發(fā)展遠程醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)診療、互聯(lián)網(wǎng)購藥等新業(yè)態(tài)。促進人工智能等新技術的合理利用，滿足群眾多層次、便捷式的健康需求。
21.吸引更多外地人員來青康養(yǎng)旅居。推進定點醫(yī)藥機構異地聯(lián)網(wǎng)結算全覆蓋。為廣大省內(nèi)異地失能人員提供便捷、高效失能等級評估和服務保障。暢通參保職工醫(yī)保關系轉移接續(xù)渠道，優(yōu)化異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算流程，支持未參保人員持我市居住證參加居民醫(yī)保，并享受相應待遇。實施省內(nèi)就醫(yī)“無感結算”“一卡通行”。推廣診間、床旁、自助機及移動支付等多渠道結算方式，緩解異地就醫(yī)、康養(yǎng)人員墊付費用負擔。
五、保障措施
22. 強化組織保障抓好工作落實。在青島市推進“中國康灣”建設領導小組統(tǒng)一部署領導下，每季度調(diào)度責任落實情況，及時協(xié)調(diào)解決重點、難點問題。各責任部門要按照各自職責，專人負責、主動對接、協(xié)同聯(lián)動，做好政策措施實施情況年度評估。
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37020202000341號