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各區(qū)市醫(yī)療保障局、人力資源和社會保障局，各定點醫(yī)藥機構：
根據(jù)《國家醫(yī)保局 人力資源社會保障部關于印發(fā)<國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄>以及<商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄>（2025年）的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕33號）和《山東省醫(yī)保局?人力資源社會保障廳關于執(zhí)行<國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄>以及<商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄>（2025年）的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2025〕38號）有關要求，結合我市實際，現(xiàn)就執(zhí)行《國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄（2025年）》（以下簡稱新版藥品目錄》以及《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄（2025年）》（以下簡稱商保創(chuàng)新藥目錄））有關事項通知如下：
一、統(tǒng)一執(zhí)行新版藥品目錄
（一）自2026年1月1日起，我市基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險統(tǒng)一執(zhí)行新版藥品目錄，凡例、藥品通用名、藥品分類、劑型、限定支付范圍等按照國家規(guī)定執(zhí)行。葡萄糖酸鈣氯化鈉注射液等114種新增乙類藥品的個人先行自付比例見附件1，其他乙類藥品的個人先行自付比例按照原規(guī)定執(zhí)行。
（二）對于本次目錄調整中未成功續(xù)約被調出目錄的協(xié)議期內談判藥品，為保障用藥連續(xù)性給予其6個月的過渡期，2026年6月底前發(fā)生的合規(guī)費用醫(yī)?；鹂砂丛Ц稑藴世^續(xù)支付，過渡期內確有臨床用藥需求的，各定點醫(yī)療機構要做好用藥銜接，在過渡期結束前及時替換醫(yī)保目錄內藥品。
（三）優(yōu)化注射用貝利尤單抗等30種高值藥品（名單見附件2）的門診慢特病限額管理，參保人員使用上述藥品時藥品費用按照門診慢特病定點醫(yī)療機構的起付標準和報銷比例執(zhí)行，不列入所在門診慢特病病種的統(tǒng)籌金支付限額。
二、規(guī)范醫(yī)保藥品支付管理
（四）協(xié)議期內談判藥品（以下簡稱談判藥品）和競價藥品執(zhí)行全國統(tǒng)一的醫(yī)保支付標準。談判藥品的支付標準包括基金和參保人員共同支付的全部費用。競價藥品的支付標準是醫(yī)保對同一通用名藥品的基金支付標準。本次調整新納入目錄的國家組織集中帶量采購中選藥品以其中選價格作為支付標準。對于確定支付標準的競價藥品和集中帶量采購中選藥品，實際市場價格超出支付標準的，超出部分由參保人員承擔；實際市場價格低于支付標準的，按照實際價格和醫(yī)保規(guī)定報銷。談判藥品轉為常規(guī)目錄管理后，原則上支付標準按原規(guī)定執(zhí)行。同一通用名藥品有多家企業(yè)生產的，鼓勵定點醫(yī)療機構和“雙通道”藥店優(yōu)先配備價格不高于支付標準的藥品，支持其臨床使用，減輕患者負擔。
（五）協(xié)議期內，若談判藥品或競價藥品存在新版藥品目錄未載明的規(guī)格需納入醫(yī)保支付范圍的，由國家醫(yī)保局確定相應支付標準后執(zhí)行。新版藥品目錄中醫(yī)保支付標準有“*”標識的，各級醫(yī)保和人力資源社會保障部門不得在公開文件、新聞宣傳等公開途徑中公布其支付標準。
（六）各級醫(yī)保部門及各定點醫(yī)藥機構要嚴格落實《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》要求，只有診斷、治療與病情相符，符合藥品法定說明書適應癥及醫(yī)保限定支付范圍的方可支付。醫(yī)保支付范圍不是對藥品法定說明書的修改，臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情合理用藥，不受限定支付范圍影響。醫(yī)保支付范圍簡化表述的，以藥品法定說明書為準。
三、扎實做好目錄藥品落地
（七）各級醫(yī)療保險和工傷保險經辦機構要加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構、工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構和工傷康復協(xié)議機構協(xié)議管理，將醫(yī)療機構合理配備、使用目錄內藥品的有關要求納入?yún)f(xié)議，積極推動新版目錄落地執(zhí)行。要及時更新信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，將新增的藥品按規(guī)定納入，調出的藥品按規(guī)定刪除，調整“備注”內容的藥品要更新支付范圍。同步做好藥品編碼數(shù)據(jù)庫與智能監(jiān)管子系統(tǒng)的對接，落實新版藥品目錄管理要求，加強費用審核和基金監(jiān)管。
（八）各定點醫(yī)療機構要落實藥品配備首要責任，建立院內藥品配備與醫(yī)保藥品目錄調整聯(lián)動機制，原則上應于2026年1月底前召開藥事會，根據(jù)需要及時調整本機構用藥目錄或設立臨時采購綠色通道，保證臨床診療需求和參保患者合理用藥權益。不得以醫(yī)?？傤~限制、醫(yī)療機構用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥品落地。對于麻醉、精神、放射性、肽類激素（胰島素除外）等有關部門禁止零售藥店經營的談判藥品品種，定點醫(yī)療機構要確保配備供應。對合理使用醫(yī)保目錄內創(chuàng)新藥的病例，不適合按病種標準支付的，各定點醫(yī)療機構可自主申報特例單議。各級醫(yī)保部門將按季度組織專家對特例單議病例進行評議，并根據(jù)評議結果，對相關病例給予合理補償。各定點醫(yī)療機構召開藥事會情況，請于2026年2月6日前反饋市醫(yī)療保障局。
四、加強“雙通道”藥品管理
（九）各級醫(yī)保部門要按照《關于進一步做好國家醫(yī)保談判藥品落地工作的實施意見》（魯醫(yī)保發(fā)〔2021〕45號）、《關于進一步完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機制有關事項的通知》（魯醫(yī)保函〔2024〕36號）等文件要求，提升“雙通道”管理工作的規(guī)范化、精細化水平。將協(xié)議期內談判藥品和同通用名下價格不高于支付標準的競價藥品納入“雙通道”管理，與新版藥品目錄同步實施。為保證患者用藥連續(xù)性和待遇穩(wěn)定性，本次目錄調整中談判藥品轉為常規(guī)目錄管理的藥品，繼續(xù)納入“雙通道”管理。
（十）各級醫(yī)保部門要進一步加強對“雙通道”處方流轉全流程監(jiān)管，切實防范和打擊欺詐騙保行為。嚴格按照《關于轉發(fā)<國家醫(yī)療保障局辦公室關于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知>的通知》《魯醫(yī)保函〔2024〕57號》要求，定點“雙通道”藥店、門診統(tǒng)籌藥店發(fā)生醫(yī)保統(tǒng)籌基金結算的藥品費用，均需使用電子處方，不接受紙質處方。
五、積極推動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保的有效銜接
（十一）商保創(chuàng)新藥目錄內藥品醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，不計入醫(yī)保定點醫(yī)療機構基本醫(yī)保自費率指標和集采中選可替代品種監(jiān)測的范圍。相關商業(yè)健康保險保障范圍內商保創(chuàng)新藥目錄中的創(chuàng)新藥應用病例可不納入醫(yī)保按病種付費范圍，經審核評議程序后支付。商保創(chuàng)新藥目錄內藥品的配備工作原則上參照醫(yī)保談判藥品執(zhí)行，一并納入“雙通道”管理范圍。
（十二）各級醫(yī)保部門要會同有關部門推動多層次醫(yī)療保障體系建設，積極支持普惠型商業(yè)健康保險發(fā)展，將商保創(chuàng)新藥目錄推薦給商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。支持商保機構根據(jù)商保創(chuàng)新藥目錄設計新產品、更新賠付范圍、調整賠付方式，更好滿足患者用藥需求，切實減輕患者醫(yī)療費用負擔。積極配合有關部門發(fā)展其他商業(yè)健康保險，在鞏固基本醫(yī)療保險、大病保險醫(yī)療救助和惠民保等“一站式”結算基礎上，支持其他商業(yè)健康保險探索實現(xiàn)同步結算。
本通知自2026年1月1日起實施，我市原有政策內容與本通知規(guī)定不一致的，按照本通知執(zhí)行。執(zhí)行期間如國家和省有新規(guī)定，從其規(guī)定。新版藥品目錄落地過程中，各級醫(yī)保部門和人力資源社會保障部門要及時做好新聞宣傳和政策解讀，加強對醫(yī)務人員、經辦人員培訓，及時回應患者和社會關切，營造各方理解、支持藥品目錄落地的良好氛圍。在執(zhí)行過程中遇到問題，要及時分別向市醫(yī)療保障局、市人力資源和社會保障局報告。
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