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一、出臺(tái)背景
2025年，國(guó)家及省先后出臺(tái)了《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組更好賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的通知》（醫(yī)保辦函〔2025〕5號(hào)）、《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組更好賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的通知>的通知》（魯醫(yī)保函〔2025〕8號(hào)），為做好我市醫(yī)保數(shù)據(jù)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開(kāi)工作，結(jié)合我市實(shí)際，出臺(tái)本通知。
二、制定依據(jù)
《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組更好賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的通知》（醫(yī)保辦函〔2025〕5號(hào)）、《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組更好賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的通知>的通知》（魯醫(yī)保函〔2025〕8號(hào)）。
三、主要內(nèi)容
（一）對(duì)數(shù)據(jù)工作組架構(gòu)進(jìn)行明確。一是形成市級(jí)+區(qū)級(jí)兩級(jí)數(shù)據(jù)工作組。二是成員構(gòu)成包括了醫(yī)保部門(mén)人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表（每家機(jī)構(gòu)最多推薦2人，組成成員庫(kù)，醫(yī)保部門(mén)隨機(jī)抽取并定期輪換，確保覆蓋不同等級(jí)醫(yī)院）。三是明確數(shù)據(jù)工作組職責(zé)，對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行審核分析、結(jié)果公布、收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)，形成“共建共治共享”格局。
（二）對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)公布內(nèi)容進(jìn)行明確。一是必須公開(kāi)內(nèi)容，包含國(guó)家醫(yī)保局規(guī)定的7大類(lèi)45項(xiàng)核心指標(biāo)。二是擴(kuò)展公開(kāi)內(nèi)容，結(jié)合省、市年度重點(diǎn)工作，動(dòng)態(tài)納入藥品追溯碼、基金審核稽核、異地就醫(yī)管理等相關(guān)指標(biāo)，形成“45+N”的指標(biāo)池，不斷擴(kuò)展豐富擴(kuò)容。三是公開(kāi)對(duì)象，面向全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“亮家底”。
四、熱點(diǎn)問(wèn)答
（一）開(kāi)展醫(yī)保數(shù)據(jù)定向公開(kāi)的意義是什么？
一是有利于提升醫(yī)保工作透明度，進(jìn)一步發(fā)揮數(shù)據(jù)賦能作用；二是有利于提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基金使用預(yù)期，促進(jìn)資源合理配置和改革協(xié)同；三是有利于醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完善內(nèi)部管理、規(guī)范服務(wù)行為，防范不合理行為導(dǎo)致的基金跑冒滴漏。通過(guò)以公開(kāi)促理解、以公開(kāi)促治理、以公開(kāi)促發(fā)展，形成醫(yī)保醫(yī)療改革合力，共同推動(dòng)我市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
（二）定向公開(kāi)的醫(yī)保數(shù)據(jù)能否對(duì)外使用？
公布的醫(yī)保數(shù)據(jù)僅作為內(nèi)部工作使用，應(yīng)嚴(yán)格管理知悉范圍。未經(jīng)允許，不得擅自公開(kāi)或通過(guò)微信、上網(wǎng)等方式傳播。自行公開(kāi)造成嚴(yán)重后果的，相關(guān)人員和機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
五、負(fù)責(zé)部門(mén)
政策牽頭起草部門(mén)：市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)和支付管理處（電話：85770292）。
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