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2025年，市醫(yī)保局堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹習(xí)近平法治思想和黨的二十大、二十屆歷次全會(huì)精神，緊扣醫(yī)保領(lǐng)域中心工作，落實(shí)法治政府建設(shè)決策部署，切實(shí)履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)，推進(jìn)依法行政，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)保待遇穩(wěn)中有升，經(jīng)辦服務(wù)提檔升級(jí)，基金運(yùn)行更加安全，為全市醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的法治保障。
一、依法履職盡責(zé)，在法治軌道上奮力解除群眾疾病醫(yī)療后顧之憂
（一）呵護(hù)“小的”。實(shí)現(xiàn)新生兒出生即參保，落地新生兒護(hù)理、暖箱等價(jià)格項(xiàng)目，將符合規(guī)定的異地輔助生殖技術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷，“單胎順產(chǎn)”等4個(gè)生育病種實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，優(yōu)化兒科產(chǎn)科醫(yī)保服務(wù)。1-12月，為20.88萬(wàn)人次發(fā)放生育津貼、報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)13.53億元，為1.48萬(wàn)人次報(bào)銷輔助生殖治療費(fèi)用4133.96萬(wàn)元。
（二）照顧“老的”。實(shí)施門診慢特病限額病種和無(wú)限額病種分開(kāi)定點(diǎn)政策，退休職工普通門診報(bào)銷比例比在職職工高5個(gè)百分點(diǎn)，實(shí)行“刷臉支付”“視頻辦”等適老化醫(yī)保服務(wù)，醫(yī)保政策服務(wù)向老年人傾斜。不斷完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，打通職工、居民長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金池，實(shí)現(xiàn)異地長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，130名考生獲得長(zhǎng)期照護(hù)師初級(jí)職業(yè)資格。1-12月，支出7.46億元保障6.82萬(wàn)名失能失智人員享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。
（三）保障“病的”。新增91種醫(yī)保報(bào)銷藥品，醫(yī)保藥品目錄總數(shù)達(dá)到3159種，落地40批次國(guó)家、省集采藥品和耗材，605種藥品實(shí)行醫(yī)院和藥店“雙通道”保障，1-12月，基金支出19.74億元，保障224.37萬(wàn)人次用藥需求。深入推進(jìn)多元復(fù)合式支付方式改革，1-12月，為176萬(wàn)人次患者報(bào)銷住院待遇125.8億元。對(duì)特殊群體實(shí)行特別保障，8.51萬(wàn)重病患者享受了大病保險(xiǎn)待遇，醫(yī)保報(bào)銷57.87億元，重病人群負(fù)擔(dān)大大減輕。支出2.13億元對(duì)100.55萬(wàn)人次實(shí)施醫(yī)療救助，保障困難群體參保就醫(yī)。
（四）服務(wù)“盼的”。持續(xù)深化“高效辦成一件事”改革，上線“就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷一件事”，建立參保繳費(fèi)、就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷等46個(gè)場(chǎng)景短信提醒機(jī)制，為群眾發(fā)送各類信息835.77萬(wàn)條，醫(yī)保服務(wù)主動(dòng)送達(dá)。持續(xù)深化醫(yī)保智慧服務(wù)，27項(xiàng)公共服務(wù)事項(xiàng)全部實(shí)現(xiàn)一網(wǎng)辦理、市域通辦，線上日均訪問(wèn)量4.7萬(wàn)次、辦件量6300件；智能呼叫平臺(tái)日均解答群眾咨詢3600件。持續(xù)深化異地就醫(yī)直接結(jié)算，異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)1700多家，異地就醫(yī)直接結(jié)算率超99%，雙向異地就醫(yī)惠及565.83萬(wàn)人次。
二、強(qiáng)化法治保障，為全市醫(yī)保事業(yè)發(fā)展凝聚法治力量
（一）主要負(fù)責(zé)人履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé),加強(qiáng)法治政府建設(shè)
主要負(fù)責(zé)人充分發(fā)揮局黨組在醫(yī)保法治建設(shè)中的領(lǐng)導(dǎo)核心作用，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想，集體學(xué)習(xí)習(xí)近平總書(shū)記對(duì)全面依法治國(guó)工作的重要指示，研究法治政府建設(shè)相關(guān)工作，將“強(qiáng)化醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩弊鳛橥七M(jìn)法治建設(shè)重點(diǎn)項(xiàng)目，對(duì)法治建設(shè)重要工作親自部署、重大問(wèn)題親自過(guò)問(wèn)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)親自協(xié)調(diào)、重要任務(wù)親自督辦，領(lǐng)導(dǎo)干部年度述法與年終述職同步開(kāi)展，推動(dòng)法治建設(shè)與醫(yī)保事業(yè)發(fā)展同部署、同推進(jìn)、同督促、同考核。堅(jiān)持全面從嚴(yán)治黨、依規(guī)治黨，嚴(yán)格依法依規(guī)決策，不干預(yù)司法活動(dòng)、不插手具體案件處理，推動(dòng)嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法，自覺(jué)接受監(jiān)督。
（二）抓學(xué)習(xí)促提升，貫徹落實(shí)習(xí)近平法治思想
把習(xí)近平法治思想作為局黨組理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)的重要內(nèi)容，開(kāi)展專題學(xué)習(xí)研討。把習(xí)近平法治思想列入干部培訓(xùn)計(jì)劃，組織開(kāi)展習(xí)近平法治思想專題培訓(xùn)班，學(xué)習(xí)培訓(xùn)覆蓋率達(dá)100%。印發(fā)第三批黨員干部應(yīng)知應(yīng)會(huì)黨內(nèi)法規(guī)和國(guó)家法律清單，建立健全清單動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。開(kāi)展法治建設(shè)專題講座3次，組織學(xué)法考試2次，集體學(xué)習(xí)《民營(yíng)經(jīng)濟(jì)促進(jìn)法》《行政執(zhí)法人員行為準(zhǔn)則》和公平競(jìng)爭(zhēng)審查案例，培養(yǎng)黨員干部辦事依法、遇事找法、解決問(wèn)題用法、化解矛盾靠法的法治意識(shí)。
（三）抓執(zhí)行促落實(shí)，守護(hù)醫(yī)?；鸢踩?/p>
扎實(shí)有效開(kāi)展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡?wèn)題專項(xiàng)整治，構(gòu)建15個(gè)智能監(jiān)管反欺詐大數(shù)據(jù)模型，常態(tài)化組織自查自糾、稽核檢查、線索核查、飛行檢查。強(qiáng)化部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)，以超常規(guī)力度嚴(yán)厲查處違法違規(guī)違約使用醫(yī)?；鹦袨?。1-12月，全市共追回醫(yī)保基金1.85億元，移交公安機(jī)關(guān)7起，向衛(wèi)生健康部門移交121家，向市場(chǎng)監(jiān)管部門移交藥品追溯碼問(wèn)題線索429起，向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移交問(wèn)題線索66起，切實(shí)解決醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理中群眾反映強(qiáng)烈的突出問(wèn)題，推動(dòng)改革發(fā)展成果更好更公平惠及廣大人民群眾。
（四）抓標(biāo)準(zhǔn)促規(guī)范，護(hù)航法治化醫(yī)保營(yíng)商環(huán)境
開(kāi)展全市醫(yī)保領(lǐng)域規(guī)范涉企行政執(zhí)法專項(xiàng)行動(dòng)，緊盯亂收費(fèi)行為等8個(gè)方面問(wèn)題開(kāi)展自查自糾，梳理涉企行政檢查主體和檢查事項(xiàng)，制定涉企行政檢查計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)“清單之外無(wú)檢查”。推動(dòng)落實(shí)“掃碼入企”，創(chuàng)新現(xiàn)場(chǎng)執(zhí)法監(jiān)督，邀請(qǐng)公職律師、法律顧問(wèn)和專家對(duì)進(jìn)行行政檢查現(xiàn)場(chǎng)全過(guò)程音像記錄評(píng)價(jià)，召開(kāi)被執(zhí)法單位座談交流會(huì)，開(kāi)展全市醫(yī)保系統(tǒng)第二屆行政執(zhí)法技能比武活動(dòng)，先后開(kāi)展三輪執(zhí)法案卷評(píng)查，全面提升醫(yī)保系統(tǒng)行政執(zhí)法水平。
（五）抓宣傳促服務(wù)，構(gòu)建醫(yī)保普法新格局
將普法工作納入整體工作布局，作為2025年全市醫(yī)保工作要點(diǎn)重要內(nèi)容。印發(fā)2025年普法工作計(jì)劃和普法責(zé)任清單，明確醫(yī)保普法職責(zé)分工，形成協(xié)同推進(jìn)的醫(yī)保普法工作格局。將醫(yī)保普法融入日常工作各環(huán)節(jié)，開(kāi)展基本醫(yī)保全民參保集中宣傳月、基金監(jiān)管集中宣傳月，政策宣講全市累計(jì)810余場(chǎng)次，通過(guò)新媒體平臺(tái)等渠道發(fā)布媒體宣傳920余篇次，微信公眾號(hào)宣傳1580余篇次，警示視頻92條，“醫(yī)保直播間”線上宣講48場(chǎng)，累計(jì)觀看20.38萬(wàn)人次，積極擴(kuò)大醫(yī)保普法宣傳覆蓋面，提高普法針對(duì)性和感染力。分2批印發(fā)典型案例，通報(bào)12起定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違法違規(guī)違約使用醫(yī)?；鸢讣掷m(xù)強(qiáng)化警示震懾作用。
三、存在的問(wèn)題和下一步打算
對(duì)照上級(jí)部署和群眾期待，法治政府建設(shè)工作還存在一些問(wèn)題和不足，如醫(yī)保智能監(jiān)管水平還需持續(xù)提高，醫(yī)保執(zhí)法能力水平還需持續(xù)加強(qiáng)等。
2026年，市醫(yī)保局將圍繞奮力解除群眾疾病醫(yī)療后顧之憂的職責(zé)使命，持續(xù)深入學(xué)習(xí)踐行習(xí)近平法治思想，扭住基金安全、開(kāi)展智能監(jiān)管，不斷滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療健康需求，為全面推進(jìn)中國(guó)式現(xiàn)代化青島醫(yī)保實(shí)踐貢獻(xiàn)法治力量。一是繼續(xù)堅(jiān)持依法行政，進(jìn)一步強(qiáng)化習(xí)近平法治思想學(xué)習(xí)培訓(xùn)，牢固樹(shù)立法治思維，推動(dòng)權(quán)力在陽(yáng)光下運(yùn)行，始終在法治軌道上深化醫(yī)保改革。二是繼續(xù)強(qiáng)化智能監(jiān)管，全面推廣應(yīng)用智能審核、反欺詐大數(shù)據(jù)分析平臺(tái)，及時(shí)更新智能監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)，推動(dòng)監(jiān)管關(guān)口前移。三是繼續(xù)提升執(zhí)法能力，深入開(kāi)展規(guī)范涉企行政執(zhí)法專項(xiàng)行動(dòng)，全面推進(jìn)嚴(yán)格規(guī)范公正文明執(zhí)法，讓醫(yī)保行政執(zhí)法既有力度又有溫度。
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