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《青島市社會醫(yī)療保險辦法》
政策解讀
一、制定背景
社會醫(yī)療保險制度關系百姓切身利益，是重要的民生保障工作。我市于2014年出臺《青島市社會醫(yī)療保險辦法》，對社會醫(yī)療保險的參保、繳費、待遇管理及服務等進行了規(guī)范。近年來，國家深入推進醫(yī)療保障制度改革，出臺了醫(yī)療保障待遇、醫(yī)藥服務和支付管理、定點醫(yī)藥機構管理、醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理等法規(guī)規(guī)章和政策文件，對社會醫(yī)療保險政策進行了調整。為適應新形勢新要求，加強與上位法的銜接，對《青島市社會醫(yī)療保險辦法》進行修訂。
二、制定依據(jù)
依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等法律法規(guī)規(guī)章，以及國家、省有關政策文件制定。
三、出臺目的
適應新形勢新要求，規(guī)范社會醫(yī)療保險的參保、繳費，完善基本醫(yī)療保險、大病保險待遇，健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，不斷提高醫(yī)療保障服務水平。
四、重要舉措
（一）完善居民社會醫(yī)療保險參保、繳費。一是擴大社會醫(yī)療保險的覆蓋面，明確持有有效居住證的非本市戶籍人員，可以按照規(guī)定參加我市居民社會醫(yī)療保險，實現(xiàn)全市常住人口應保盡保。二是根據(jù)上級有關健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的規(guī)定，調整居民社會醫(yī)療保險費補貼人員范圍，在原有對特困人員、低保對象、撫恤定補優(yōu)撫對象、低保邊緣家庭參保人、重度殘疾人的基礎上，增加對返貧致貧人口、防止返貧監(jiān)測幫扶對象的補貼，確保困難群眾應保盡保。
（二）規(guī)范社會醫(yī)療保險基金管理。一是調整社會醫(yī)療保險基金的組成，明確社會醫(yī)療保險基金由基本醫(yī)療保險基金、大病醫(yī)療保險資金組成，實行市級統(tǒng)籌、分級管理。二是根據(jù)國家、省有關健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障的規(guī)定，修改職工基本醫(yī)療保險個人賬戶有關計入標準。完善參保人員跨市流動辦理醫(yī)療保險個人賬戶資金轉移的方式，提高便民服務能力。三是明確醫(yī)療保障、財政、審計機關以及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構在社會醫(yī)療保險基金管理中的職責，加強社會醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。
（三）完善社會醫(yī)療保險待遇。一是按照國家、省有關醫(yī)療保障待遇清單制度等規(guī)定，將“門診大病”修改為“門診慢特病”。二是加強與現(xiàn)行政策的銜接，因基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍、職工基本醫(yī)療保險待遇享受期及最低繳費年限等政策已調整由省級制定、全省統(tǒng)籌，根據(jù)政策的調整變化，對應修改相關規(guī)定。三是梳理總結我市現(xiàn)行的社會醫(yī)療保險待遇有關規(guī)定，對參保人員定點醫(yī)療機構住院、門診慢特病、大病保險的起付標準、支付比例，以及異地就醫(yī)報銷等規(guī)定進行修改，保持各項政策的延續(xù)性，促進各項制度有序銜接、保障水平公平適度。
（四）加強社會醫(yī)療保險服務管理與監(jiān)督檢查。一是根據(jù)《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》等規(guī)定，明確相關部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構在定點醫(yī)藥機構管理中的職責，加強對定點醫(yī)藥機構的監(jiān)督管理。二是根據(jù)國家、省有關醫(yī)療保險支付方式改革試點要求，修改醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構醫(yī)療費用結算有關規(guī)定，明確以按疾病診斷相關分組付費為主，醫(yī)療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診疾病按人頭和病種付費相結合的多元復合式醫(yī)保支付方式。三是加強部門聯(lián)動，明確建立健全社會醫(yī)療保險違法違規(guī)行為查處的溝通協(xié)調、案件移送等機制，保障社會醫(yī)療保險基金安全運行。同時，對舉報投訴、有關法律責任等進行規(guī)定。
政策解讀部門：青島市司法局行政立法和備案審查處
青島市醫(yī)療保障局規(guī)劃財務和法規(guī)處
聯(lián)系電話：81608726；85770533
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